内蒙古自治区信用信息管理办法

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海南省乐东黎族自治县人民政府


乐府[2006]5号

乐东黎族自治县人民政府关于印发乐东黎族自治县新型农村合作医疗管理暂行办法的通知

各镇人民政府，县政府直属各有关单位：
《乐东黎族自治县新型农村合作医疗管理暂行办法》已经县政府常务会议通过，现印发给你们，请认真组织实施。




二00六年四月二十一日




乐东黎族自治县
新型农村合作医疗管理暂行办法

第一章 总 则
第一条 为了提高全县农民的健康水平，促进农村经济的发展，实现小康社会目标，根据《中共海南省委海南省人民政府关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见》（琼发[2006]3号）和国家有关规定，结合本县实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的“新型农村合作医疗”（以下简称“合作医疗”）是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和各级政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 合作医疗按照“自愿、互助、公开、服务、便民” 的原则执行，并遵循“政府组织引导，群众自愿参加，多方筹措资金，保证收支平衡，实行县级统筹，突出大病重病，补偿及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 合作医疗基金，实行“收支两条线、以收定支、略有结余”的财务制度管理。
合作医疗经办机构的人员经费和工作经费列入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取。
第五条 合作医疗的执行年度是每年的7月1日至次年的6月30日。
参加合作医疗的人员（以下简称“参合人员”），实行注册登记制度。
第六条 参合人员应当按本办法规定的金额缴纳参合费。
参合费的缴纳，以家庭户为单位，一年一次性缴清，也可一次性预交2至3年，其预交的年限就是保障年限。
当年在规定时间内缴清参合费当年受益。
第七条 符合下列条件之一的，可以参加合作医疗：
（一）户口在本县的农村居民；
（二）户口在本县但不参加农村土地家庭联产承包且无基本医疗保障的农转非居民或者渔民；
（三）本县城镇户口但长期居住在农村且无基本医疗保障的居民；
（四）经县政府批准的其他无基本医疗保障的居民。
第八条 参合人员享有本办法规定的医疗服务、医药费补偿和对合作医疗工作进行监督的权利；负有依照本办法规定，遵守合作医疗规章制度和履行按期缴纳参合费的义务。
第九条 合作医疗是一项社会公益性事业。
本县有关机关、单位和新闻媒介等组织，有义务宣传合作医疗制度的作用和意义等，使广大农民树立互助共济意识，自觉自愿地参加合作医疗。
第二章 组织机构与职责
第十条 县农村合作医疗管理委员会（以下简称“县合管委”）由主任和若干名副主任、委员组成。县合管委主任由县长担任;分管卫生、财政、民政的副县长任副主任；委员由县有关部门负责人和每镇一名参合农民代表担任。
县合管委下设办公室（以下简称“县合管办”），挂靠县卫生局。县合管办要配备与其工作相适应的专职管理员、出纳员、会计员、统计员等工作人员负责日常工作。
第十一条 镇农村合作医疗管理委员会（以下简称“镇合管委”）由主任和若干名委员组成。镇合管委主任由镇主要领导担任;委员由分管卫生、财政、民政的副镇长和镇卫生院院长、镇农税所所长、村（居）委会主要负责人以及若干名参合农民代表担任。
镇合管委下设办公室（以下简称“镇合管办”），办公室设在镇政府，由镇领导兼任镇合管办主任。镇合管办要配备与其工作相适应的专职管理员、出纳员、会计员、统计员等工作人员负责日常工作。
第十二条 村（居）委会设立农村合作医疗管理小组（以下简称“村合管组”），其成员由若干名村（居）委会干部和自然村参合农民代表组成。
第十三条 为合作医疗提供医疗服务的医疗机构，应当设立合作医疗管理工作站（以下统称“医疗机构合管站”），其中县级定点医疗机构合管站的专（兼）职管理人员，人数不得少于3名；其他医疗机构合管站的工作人员，可由医疗机构负责人或者分管医疗工作的负责人、会计、出纳等兼任。
第十四条 县合管委的工作职责：
（一）领导、协调、指导和监督全县的合作医疗工作；
（二）组织起草、制订、修改合作医疗管理办法及制定相配套的规章制度；
（三）批准年度县合作医疗工作方案和合作医疗基金的预算与决算；负责合作医疗基金及其工作经费的筹资与管理；
（四）监督合作医疗服务质量；
（五）对合作医疗工作进行组织考核与奖惩；
（六）县政府交办的其他合作医疗工作。
第十五条 县合管办的工作职责：
（一）起草年度县合作医疗工作方案和编制基金预算和决算方案；
（二）建立和完善合作医疗各项具体管理规章制度；
（三）负责合作医疗基金与工作经费的日常管理，并每季度向县合管委报告工作和定期向社会公布合作医疗基金的收支与使用情况；
（四）负责指导、检查和监督镇合管办工作；
（五）负责具体协调合作医疗工作与相关部门工作的关系；
（六）负责合作医疗管理信息化建设和收集、整理、分析、使用与传递合作医疗信息；
（七）负责审核、认定定点医疗机构以及监督定点医疗机构的服务质量及价格执行情况；
（八）负责参合人员合作医疗证的核发和医药费用报销凭证的审核和为参合等人员提供咨询服务；
（九）负责全县合作医疗工作人员的业务培训、考核与奖惩；
（十）负责对合作医疗纠纷进行调解、处理，查处合作医疗各种违法违规行为；
（十一）县合管委交办的其他工作。
第十六条 镇合管委及其合管办的工作职责，由县合管办依照有关规定和参照县合管委及其合管办的工作职责制订，报县合管委批准后执行。
医疗机构合管站和村合管组的工作职责，由县合管办依照有关规定和结合本县的实际制定。
第三章 合作医疗基金筹集
第十七条 合作医疗基金的筹集，实行政府资助、集体扶持、个人缴费、公益捐赠等办法筹集。
提倡和鼓励社会团体、企业和个人为合作医疗基金捐赠。
第十八条 合作医疗基金，按下列途径筹资：
（一）个人缴费：参合人员每人每年缴纳参合费10元，其参合费全部划入参合人员的家庭账户；农村五保户、特困户、烈属等农村医疗救助对象，依照省和本县有关规定，由县民政部门从农村医疗救助资金中统一代缴；
（二）国家、省和县财政补助：参合人员每人每年国家给予20元、省给予16元、县给予7元的财政补助；
（三）合作医疗基金所得利息；
（四）共济帐户基金年度结余资金；
（五）社会团体、企业和个人等公益捐赠。
合作医疗基金的各级财政补助资金，将随经济的发展而逐步提高。
第十九条 合作医疗基金，按下列工作程序筹集：
（一）村合管组每年5至6月份，开展下一年度合作医疗基金的筹资工作。参合人员每年要在当年6月30日前，一次性缴清下一年度的参合费；逾期的，视为自愿放弃参加合作医疗；
（二）参合人员的家庭成员以户为单位参加合作医疗，填写《参合人员筹资登记表》（一式三份），到镇合管委委托的镇农税所或者代收银行（以下简称“代收机构”）缴纳参合费，并由代收机构出具海南省政府非税收据；
（三）由镇合管委委托的其他人员当场收缴参合费的，由代收人员当场出具海南省政府非税收据，并在当日内将《参合人员筹资登记表》、参合费和非税收据一并上交镇合管办，由镇合管办在两个工作日内统一上缴镇代收机构；
（四）代收机构收到参合人员缴纳的参合费后，应当在三个工作日内向县财政局和县合管办各送一份《参合人员筹资登记表》；
（五）镇合管委也可委托定点医疗机构，在参合人员就医或者报销住院医药费时，经参合人员同意代其收缴该户次年的参合费。
第四章 合作医疗基金管理
第二十条 合作医疗基金由共济账户基金和家庭账户基金组成。
共济账户基金分为住院医疗基金和风险储备基金，用于参合人员住院医药费用补偿和意外风险补偿。
家庭账户基金用于家庭成员一般门诊医药费用的支付。
第二十一条 合作医疗基金的收缴，按下列规定执行：
（一）参合人员个人缴费部分，由代收机构收缴后及时转入县财政局合作医疗基金专户；
（二）县财政补助资金，由县财政局核定参合人员的实际人数后，按本办法规定标准及时划拨到县财政局合作医疗基金专户；
（三）中央和省财政补助资金，由县财政局在资金到位后及时划拨到县财政局合作医疗基金专户；
（四）社会团体、企业和个人等的捐赠资金，由县合管办统一接受，并及时转入县财政局合作医疗基金专户。
第二十二条 合作医疗基金的划拨，由县合管办按月提出用款计划，送县财政局审核；县财政局根据县合作医疗财政年度预算与用款计划，按月拨入县合管办开设的合作医疗基金支出专用账户，并实行专款专用，不得挤占挪用。
第二十三条 合作医疗基金，实行全县统筹。
共济账户基金，当年统筹出现结余和基金存入银行所得利息，转为风险储备基金，供下一年度使用。
家庭账户基金，结余滚存，超支不补。结余资金，可继续使用，直到用完为止。
第二十四条 参加合作医疗，以家庭户为单位注册登记，并办理《海南省新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》）。
参合家庭成员，凭《医疗证》可自主选择本县定点医疗机构就诊（转诊）及报销，但有下列特殊情况的，按下列规定办理：
（一）病情严重，需转诊到省或者外市县定点医疗机构住院的，可持首诊医疗机构的转诊证明，到县合管办核准后转诊；
（二）病情危急，需就近入院或者就近转诊住院的，在入院后一周内凭入院疾病证明，到县合管办补办核准入院（转诊）手续；
（三）在本省外市县暂住半年以上的，由本人申请，经县合管办核准后指定其住所地的非营利性医疗机构就诊；
（四）暂住半年以下或者临时外出发病，在省内的，到其住所地的非营利性医疗机构就诊，并在入院后及时凭入院疾病证明，到县合管办补办核准入院手续；在外省的，到其住所地的非营利性医疗机构就诊，并在出院后凭本办法规定的手续，到县合管办申报补偿。
第二十五条 参合人员在本县定点医疗机构就诊的，由接诊医疗机构填写就诊和住院费清单，并由患者或者其家属确认签名。
就诊和住院费清单，未经患者或者其家属确认签名的，其费用不予确认；患者有权拒付应付费用。
第二十六条 本县定点医疗机构垫付的门诊医药费、住院医药费，由县合管办每月一次性向定点医疗机构审核、划拨。
每月的前十日，为上月发生的门诊医药费、住院医药费的结算时间。
第二十七条 个人办理医药补偿金由县合管办主任批准。
向定点医疗机构划拨垫付的医药补偿资金，按下列管理权限批准：
（一）划拨15万元（含15万元）以上的，由县合管委主任审批；
（二）划拨1.5万元（含1.5万元）以上，15万元以下的，由县合管委分管卫生和财政的副主任批准；
（三）划拨1.5万元以下的，由县合管办主任批准。
第五章 合作医疗补偿
第二十八条 参合人员家庭账户资金，按家庭成员每年人均10元的标准提取，用于参合人员门诊医药费用的补偿。
共济账户住院医疗基金，按每年人均41元的标准提取，用于参合人员就诊时在补偿封顶线内的住院医药费的补偿。
共济账户风险储备基金，按每年人均2元的标准提取，用于参合人员大病等意外情况的应急处理、再补偿以及合作医疗基金财务透支等。
第二十九条 合作医疗一般门诊医药费补偿，由就诊人员从其家庭账户基金中支付。
家庭账户基金，在定点医疗机构门诊就诊时，可一次或者多次使用，直到用完为止。
第三十条 合作医疗住院医药费，按补偿起付线和补偿封顶线的办法给予补偿。
每次住院医药费在补偿起付线以下的，共济账户住院医疗基金不予支付，但可从其家庭账户基金中支付；在补偿起付线以上的，按本办法规定的补偿标准，由共济账户住院医疗基金支付。
补偿起付线：在镇级定点医疗机构住院，一次性住院医药费在60元（含60元，下同）以上的；或者在县级定点医疗机构住院，一次性住院医药费在250元以上；或者在省三级非营利性定点医疗机构住院，一次性住院医药费在600元以上。。
一年内（合作医疗年度，下同）住院2次以上的，补偿起付线金额只扣除一次，且以就医中最高级别医疗机构的补偿起付线为准。
补偿封顶线：住院医药费的补偿，每人每年累计最高补偿1.2万元（含住院治疗、慢性病非住院治疗补偿等）。
第三十一条 经核准住院的参合人员，其住院医药费超过补偿起付线的，先扣除个人自付费用和补偿起付线金额后，再按下列规定比例给予补偿：
（一）住院在镇卫生院按65%、县级医院按50%、省三级医院按45%的比例给予补偿；
（二）住院分娩的，实行定额250元的补助；多胞胎的，每多生一孩多补助50元；
（三）在本省外市县暂住半年以上的，按40%的比例给予补偿；
（四）暂住半年以下或者临时外出发病，在省内非营利性定点医疗机构住院的，按40%的比例给予补偿；在外省非营利性医疗机构住院的，按35%的比例给予补偿；
（五）参合人员的住院总医药费用超过补偿起付线，但一次性住院的补偿金额又达不到本次住院总费用的20%的，则按本次住院总费用的20%给予补偿；一年内多次住院，其补偿累计金额不得超过补偿封顶线。
未经核准或者出现本条规定以外情形住院的，除按前款规定先扣除个人自付费用和补偿起付线金额后，按30%的比例给予补偿。
第三十二条 参合人员患有本办法规定的17种慢性病，且在本县定点医疗机构门诊诊治的，其门诊医药费用的补偿，不设补偿起付线，按门诊医药费用的50%比例给予补偿，但门诊医药费用的补偿，每人每年累计最高补偿1000元，其补偿费用从住院医疗基金中支付。
第三十三条 因患大病发生大额医疗费用而严重影响基本生活的参合人员，由个人申请，经村（居）委会和镇合管办核实后送县合管办复核，并由县合管办每季统一报县合管委审批后，可从共济账户风险储备基金中适当予以再补偿，但再补偿金额每人每年累计不得高于8000元。
第三十四条 参合人员医药费的补偿，按下列规定手续与程序办理：
（一）参合人员在本县定点医疗机构门诊就诊的，其一般门诊医药费用，凭《医疗证》由就诊的医疗机构直接兑现补偿；
（二）参合人员在本县定点医疗机构住院的，其住院医药费用，由就诊的医疗机构合管站审核后先垫付按规定补偿的部分金额，再由就诊的医疗机构合管站凭经当事人确认签名的医药费发票、住院诊断书、住院费用总清单、处方等原始凭证到县合管办办理结算；
（三）农村五保户、特困户、烈属等农村医疗救助对象，因病在本县定点医疗机构住院的，其住院医药费用可享受0补偿起付线的优惠待遇（即不设补偿起付线）；
（四）经批准在本县定点医疗机构外住院的，其住院费用先由本人垫付，然后持身份证明、《医疗证》、住院医药费发票、医药费用总清单、使用自费乙类药品登记表、定点医疗机构出具的疾病诊断证明和出院证明、住院病历复影印件、复式处方、转诊证明、出院小结等有效证明（票据），到县合管办申报补偿。
第三十五条 参合人员经批准在本县定点医疗机构外住院的医药费，由县合管办直接办理补偿。县合管办受理后，在5个工作日内，按照本办法规定的补偿办法给予补偿。
参合人员的住院医药费，出院后应当在三个月内办理报账登记手续；逾期的，不予受理，但有正当理由的除外。
第三十六条 合作医疗的疾病补偿范围，除门诊就诊、住院治疗和住院分娩（高危产妇按住院治疗补偿）按本办法规定获得合作医疗基金的补偿外，下列17种慢性病的门诊医药费用，按住院医药费用的补偿办法给予补偿：
（一） 二期以上高血压（含二期）；
（二） 心脏病并发心功能不全；
（三） 重症糖尿病；
（四） 失代偿期肝硬化；
（五） 重症肝炎；
（六） 中风后遗症；
（七） 癌症放疗、化疗；
（八） 慢性肾功能衰竭；
（九） 精神分裂症；
（十） 再生障碍性贫血；
（十一） 帕金森氏综合症；
（十二） 系统性红斑狼疮；
（十三） 类风湿脊柱僵直变形；
（十四） 慢性盆腔炎；
（十五） 慢性附件炎；
（十六） 颈腰椎间盘突出；
（十七） 三度以上宫颈糜烂。
慢性病的鉴定，以县合管办组织的医疗机构专家组的鉴定为准；精神病的鉴定，以县合管办组织或者委托有关专业防治机构的鉴定为准。
参合人员申办《慢性病医疗证》时，必须凭前款规定的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告和以往的病史病历证明等，到县合管办申请办理，凭《慢性病医疗证》可在本县定点医疗机构门诊治疗和补偿。
第三十七条 合作医疗的医药费用，包括药费、普通床位费（标准按20元以下/天）、手术费、中医针灸费、推拿治疗费、处置费、输液费、输氧费、常规影像检查（A超、B超、心电图、X线透视及拍片）费、100元以内（含100元）的化验检查费和细菌培养+药敏、放疗、化疗、介入等检查治疗费用。
在本县定点医疗机构住院治疗的药费，执行《乐东黎族自治县农村合作医疗基本药物目录》规定；在省级或者省级以上定点医疗机构住院治疗的药费，执行《海南省基本医疗保险和工伤保险药物目录》规定；在本省外市县定点医疗机构住院治疗的药费，按当地市县规定的药物目录执行；危重病症人员使用目录外药物的，由当事人申请，经县合管办批准后列入补偿范围。
第三十八条 下列住院特殊医疗服务项目，按项目费用的35%比例补偿：
（一） CT、核磁共振、彩色B超、内窥镜检查、造影费；
（二） 急救车费、特殊高值医用材料费；
（三） X刀、r刀、血液透析费；
（四） 危重病症监护仪监护等费用。
第三十九条 下列住院服务项目和服务设施费用，合作医疗共济账户基金不予支付：
（一） 就（转）诊交通差旅费、担架费；
（二） 电视费、电话费、电炉费、煤气费、电冰箱费；
（三） 婴儿保温箱费、食品保健箱费和损坏公物赔偿费；
（四） 陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费；
（五） 膳食（含营养餐、药膳）费。
第四十条 下列诊疗项目，合作医疗共济账户基金不予支付：
（一）服务项目类：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、（会诊、护理）附加、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）和自请护士服务等项目。
（二）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目、减肥、增高、增胖、健康体检、旅游体检、出入境体检、预防性保健性诊疗和医疗鉴定等项目。
（三）医用材料项目类：假肢、眼镜、牙齿、助听器等康复性器具的费用和自用的保健、按摩、检查及治疗器械的费用。
（四）治疗项目类：高压氧仓治疗、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他项目类：住院期间加收的其他各类保险费和性病治疗、戒毒治疗费用等项目。
第四十一条 有下列情形之一的，其所发生的医药费用，合作医疗共济账户基金不予支付：
（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀和属保险赔偿的交通事故等；
（二）经鉴定属医疗事故，或者已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的；
（三）特大自然灾害所致的疾病，合作医疗共济账户基金无力承担的；
（四）未经批准，使用《乐东黎族自治县新型农村合作医疗基本药物目录》之外药物的；
（五）无有效转院手续住院治疗，或者在非合作医疗定点医疗机构就诊的，但有本办法规定的特殊情形除外；
（六）与出院诊断疾病无关的检查费、治疗费和药费等。
第六章 定点医疗机构管理
第四十二条 下列医疗机构，为合作医疗定点医疗机构：
（一）县级定点医疗机构：县人民医院、县中医院、县妇幼保健所、县卫生防疫站、县结核病防治所、县皮肤病防治所、县计划生育服务站；
（二）镇级定点医疗机构：各镇卫生院和计划生育服务站；
（三）村级定点医疗机构：经县卫生局和县合管办组织考核合格的村卫生室（所）；
（四）其他定点医疗机构：经县卫生局和县合管办组织考核合格的其他医疗机构。
第四十三条 凡被县、镇确定为定点医疗机构的，应当分别与县、镇合管办签订合作医疗定点医疗机构服务协议。
合作医疗定点医疗机构服务协议签订后，双方享有约定权利，同时履行约定义务。
合作医疗定点医疗机构服务协议范本，由县合管办依照有关规定制作。
第四十四条 对本县合作医疗定点医疗机构的医疗服务质量实行目标责任制管理。
县合管办每月在定点医疗机构核销的医药费中预留5%的费用，作为医疗服务质量保证金，年底考核时据实支付。
第四十五条 合作医疗定点医疗机构，要建立健全各种诊疗规章制度和管理办法，严格执行合作医疗基本药物目录和医疗服务价格规定，自觉遵守合作医疗有关规定。
医务人员要因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，并严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药，滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院指征和标准等。
第四十六条 合作医疗定点医疗机构，必须为参合人员提供优质、价廉、安全、有效、便民、满意的医疗卫生服务。
合作医疗定点医疗机构提供的优惠办法，由其自行制定。
第七章 合作医疗监督
第四十七条 县农村合作医疗监督委员会（以下简称“县合监委”），由县监察局、县审计局等部门负责人和若干名人大代表、政协委员、参合人员代表组成。县合监委主任由县政府分管审计或者监察工作的副县长担任。
县合监委下设办公室，负责日常监督工作。办公室主任由县审计局长或者县监察局长担任。
县合监委办公室要定期或者不定期地重点检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第四十八条 县合管办要定期向县合管委和县合监委汇报合作医疗基金的收支、使用情况，公开合作医疗账目，主动接受监督。
县合管办要保证参合人员享有参与、知情和监督的权利，确保农村合作医疗工作公开、公平、公正、便民。
县合管办要建立健全举报投诉制度，并向社会公布投诉电话，及时受理和答复投诉事项。
第四十九条 县审计局负责对合作医疗基金的使用进行审计监督。每年要把合作医疗基金收支和管理情况，纳入年度审计工作计划，定期进行专项审计，并向社会公开审计结果。
第五十条 县合管办要建立和健全县合作医疗信息管理系统。对合作医疗的有关信息，要按职责收集、整理、分析和上报，并按规定及时向有关部门反馈。
第八章 考核与奖惩
第五十一条 县合管办负责对全县的合作医疗工作进行检查、考核和评议。对合作医疗工作中取得显著成绩的组织和个人，由县合管办提请县合管委审核后报县政府批准予以表彰；对不履行合作医疗规定的组织和个人，依照省和本办法有关规定处理。
第五十二条 参合人员有下列行为之一的，除追回已补偿的医药费外，还要视其情节轻重，给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）将本人《医疗证》、《慢性病医疗证》转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费报销凭证，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）因个人原因，不遵守合作医疗规程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或者授意医护人员弄虚作假的；
（五）有其他违反合作医疗管理规定行为的。
第五十三条 合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由县合管办视其情节轻重，对其进行通报批评，或者责令限期整改；对拒不整改或者整改无力的，取消其定点资格，并建议有关部门追究单位主要负责人的责任；对负有责任的医务人员，取消其合作医疗处方权，并建议其所在单位给予相应的纪律处分和依法给予相应的经济处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对合作医疗工作管理不到位，屡次发生违规行为，影响合作医疗工作正常开展的；
（二）不依照合作医疗基本诊疗目录、药物目录和服务设施标准规定执行，或者不按国家物价规定执行，乱收费的；
（三）不按诊疗规范执行，或者不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，或者随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；
（四）虚开合作医疗发票，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不登记、不验证而诊治，或者为他人冒名合作医疗就医提供方便的；
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，或者不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或者与患者共同造假，将自费药物、保健用品、日常生活用品换成合作医疗用药的；
（八）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（九）有其他违反合作医疗管理规定行为的。
第五十四条 合作医疗管理机构及其工作人员有下列行为之一的，由县合管委责令限期整改，并视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评，或者由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任，并依法追缴非法所得：
（一）违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截留、挪用合作医疗基金或者索贿、受贿、徇私舞弊的；
（三）违反本办法第二十七条规定，向定点医疗机构划拨垫付的医药补偿资金或者向个人办理医药补偿金的；
（四）违反本办法第三十九、四十、四十一条规定，造成合作医疗基金损失的；
（五）擅自扩大合作医疗医药、检查费等补偿比列的；
（六）违反规定程序和标准确定合作医疗定点医疗机构的；
（七）有其他违反合作医疗管理规定行为的。
第九章 附 则
第五十五条 对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素造成大范围的危、急、重症病人的医疗费用，专项资金已给予补助的，合作医疗共济账户基金不再予以补偿，但经县政府批准的其他特殊情形除外。
第五十六条 镇和县有关部门可以依照本办法规定，结合本镇和本部门的工作实际，制定相应的配套规定。
合作医疗基本药品目录，由县合管委参照有关规定制定。
合作医疗定点医疗机构实行单病种收费后，参合人员的住院医药费用的补偿办法，由县合管委另行规定。
第五十七条 本办法实施中的具体应用问题，由县合管办和县法制办负责解释。
第五十八条 本办法自2006年7月1日起施行。


安徽省淮南市人民政府办公室


关于印发淮南市城镇职工基本医疗保险异地居住人员住院医疗费用管理办法的通知

淮府办［2003］74号

凤台县、各区人民政府，市政府各部门、各直属机构，各企事业单位：

　　《淮南市城镇职工基本医疗保险异地居住人员住院医疗费用管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二○○三年八月二十九日

淮南市城镇职工基本医疗保险
异地居住人员住院医疗费用管理办法

　　第一条　为保证已参加我市基本医疗保险的异地居住人员的基本医疗，加强其住院医疗费用管理，合理使用医疗保险基金，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称异地居住人员是指已参加我市基本医疗保险，异地安置、长期居住外地的退休人员及因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工（以下简称异地居住人员，不含驻国外及港、澳、台地区工作人员）。

　　第三条　异地居住人员住院医疗实行定点医院制度。可在居住地选择一所当地医保定点医院作为本人住院定点医院。原则上一个参保年度内不得变更，确需变更，由异地人员所在单位每个参保年度末到市医疗保险经办机构办理变更手续。

　　第四条　异地居住人员门诊就诊费用，以个人帐户配置资金为定额。每个参保年度末，市医疗保险经办机构通过所在单位将划入个人帐户的配置资金发给本人，用于支付门诊医疗费用，年度内门诊医疗费用超过个人帐户部分自理。

　　第五条　异地居住人员住院治疗时，必须在本人选择的定点医院住院。在非定点医院发生的医疗费用（除急诊急救外）统筹基金不予支付。

　　第六条　异地居住人员住院发生的医疗费用，凭住院医疗原始发票、病历、出院小结、费用明细清单和有效票据，报市医疗保险经办机构，按《淮南市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的有关规定结算。

　　第七条　异地居住人员在定点医院住院治疗期间，因各种原因需转院的，必须经定点医院同意，出具转院证明书，注明转院原因，报市医疗保险经办机构批准，方可转院。

　　第八条　异地居住人员转院医疗费用，按《淮南市城镇职工基本医疗保险转院转诊管理暂行办法》及有关规定执行。

　　第九条　异地居住人员参加本市大额医疗救助，按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》的规定执行。

　　第十条　异地居住人员若回本市居住或工作时，按本市现行医保政策执行。

　　第十一条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

　　第十二条　本办法自2003年12月1日起执行。