泸州市城镇职工基本医疗保险慢性和重症疾病管理办法
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泸州市城镇职工基本医疗保险慢性和重症疾病管理办法
泸州市人民政府关于印发《泸州市城镇职工基本医疗保险慢性和重症疾病管理办法》的通知
泸市府发〔2001〕132号
市级各部门，市属及驻泸企事业单位
现将《泸州市城镇职工基本医疗保险慢性和重症疾病管理办法》印发你们，请认真贯彻执行。
二○○一年八月七日
泸州市城镇职工基本医疗保险慢性和重症疾病管理办法
为进一步加强我市城镇职工慢性和重症疾病门诊医疗管理，规范审批和费用结算，减轻特殊 疾病患者个人帐户不够支付的困难，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
一、纳入门诊慢性和重症疾病管理的原则
(一)按照“以收定支”的原则，费用支付不超过基本医疗统筹基金的承受能力。
(二)符合慢性和重症疾病病种的诊断标准。
二、纳入门诊特殊疾病管理的病种
(一)冠心病：符合冠心病诊断标准、心电图有明显心肌缺血表现，并有(1)高血压；(2)高 胆固醇血症；(3)心肌梗塞；此三条中的两条者。
(二)风湿性心脏病：符合急、慢性风湿性心脏病诊断标准，心脏功能在三级以上(含三级) 者。
(三)慢性肺原性心脏病：具有慢性肺胸疾病或肺血管病变、阻塞性肺气肿且伴有右心功能 不全，肺动脉高压、右心室增大者。
(四)高血压病：二期高血压以上(即血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：( 1)体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；(2)眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变 窄；(3)蛋白尿或血浆肌酐中度升高者。
(五)各种恶性肿瘤(癌症)：符合恶性肿瘤诊断标准，具有病理诊断或影像学检查报告者。
(六)脑血管疾病：符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍或昏迷、失语者。
(七)肝硬化：具有二项中一项者：(1)门静脉梗阻及高压产生的侧肢循环扩大，包括脾肿 大、脾功能亢进及腹水等；(2)肝功能减损所产生的白蛋白降低、水肿、腹水、黄疸及肝性 昏迷等。
(八)糖尿病：具有糖尿病的典型症状，化验检查提示血糖明显改变，并需口服降糖药物治 疗者。
(九)急慢性肾功能衰竭：具有各种病因导致的肾功能衰竭，化验检查提示肾功能明显改变 者。
(十)慢性肝炎：符合慢性肝炎诊断标准，且血清中白、球蛋白比例发生倒置者。
(十一)系统性红斑狼疮：符合系统性红斑狼疮诊断标准，且抗核抗体阳性反应者。
(十二)结核病：经检查为结核病，并有传染病防治部门有效证明者。
(十三)精神病：主要指精神分裂症，并有专科医疗机构出具的诊断证明。
(十四)帕金森氏症。
三、慢性和重症疾病的申请、审批
(一)慢性和重症疾病申请、审批每年组织二次。上半年3月份为申报时间，4月份审批；下 半年9月份为申报时间，10月份审批。各参保单位按规定时间申报，市医保中心不再另行通 知。
(二)申请办理慢性和重症疾病的医疗参保人员，须向所在单位提供三甲以上医院诊断证 明、检验报告和近1年及1年以上病历资料(诊断证明必须有主任医师以上签字)，由单位汇总 、出具证明后统一按规定时间向市医保中心申报，市医保中心组织专家评审组会审，会审符 合慢性和重症疾病人员纳入门诊特殊疾病管理。若有疑问时，评审组可组织患者到指定医院 复查。根据复查结果确定是否纳入门诊特殊疾病管理。复查合格者，检查费用可在特殊疾病 门诊医疗费用规定的范围内报销。复查不合格者，检查费用自理，当年不再组织复查。
(三)凡以多种慢性和重症疾病申报者，按病情最严重的单病种进行审查审批，符合者只能享 受单病种门诊费用待遇。
(四)慢性白血病、恶性肿瘤进行放、化疗，慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排 斥药物治疗等特殊重症疾病的参保职工，可及时向市医保中心申请慢性和重症疾病，医保中 心在五个工作日内审查审批。
四、慢性和重症疾病门诊医疗费用标准及待遇
(一)费用标准：全年门诊基本医疗费用在2000元以内，确认病种与诊疗相符，患者个人帐 户先全额支付后(含当年个人帐户额度及历年积累)，余额部分由个人自付30%，统筹基金支 付70%；对乙类药和需基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，患者还应按《泸州市城镇职 工基本医疗暂行办法》第十九条规定自付20%。
(二)待遇核定：经审查符合慢性和重症疾病的参保人员，从批准次月起享受特殊疾病门诊 费用。
1、享受特殊疾病门诊医疗期间住院者，不同时享受门诊医疗费用，并按月扣减；
2、当年统筹支付超过2万元，不继续享受慢性和重症疾病门诊费用；
3、费用结算时，个人帐户已用完的患者，应扣减当年门诊费用期间的个人帐户额度后，再 按相应的比例和规定报销。
五、门诊特殊疾病费用结算
(一)门诊特殊疾病医疗费先由参保人员个人全额垫付。
(二)每半年结算一次费用，即当年7月和次年元月。
(三)个人申请支付费用时应提供以下凭证：
1、门诊特殊疾病医疗支付审批表；
2、复式处方；
3、检查治疗清单；
4、费用收据。
(四)享受特殊疾病门诊费用的患者，将上述资料交由所在单位汇总上报。上半年费用于当 年7月1日至10日，下半年费用于次年元月1日至10日报市医保中心审核，市医保中心审核后 及时将医疗费用拨付给所在单位。
(五)经批准的慢性和重症疾病门诊医疗费用当年结算，剩余部分不结转，未及时申请支付 的，跨年不予报销。
(六)慢性和重症疾病患者病种与诊疗不相符的，门诊医疗费用不予报销。
(七)门诊治疗一次开药量不能超过15天。
六、其他事项
(一)慢性和重症疾病人员经治疗痊愈后，应及时向市医保中心报告，办理终止享受特殊疾 病门诊费用待遇手续，市医保中心有权拒付或追回已支付的特殊疾病痊愈后不应享受的门诊 医疗费用。市医保中心原则上每二年对纳入特殊疾病管理的参保人员进行病情确认工作。
(二)申请慢性和重症疾病的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。若有弄虚作假行为 ，经查证属实，依法追究出具诊断证明医疗机构责任，市医保中心对慢性和重症疾病的申请 不予批准。
(三)市劳动和社会保障局、市财政局根据统筹基金支付能力以及参保人员疾病情况的变化 ，经市政府同意后，对慢性和重症疾病病种范围和门诊医疗费用支付办法，支付比例进行调 整并公布。
七、本办法适用于市本级参保人员
八、本办法自发布之日起施行，原《泸州市城镇职工基本医疗慢性和重症 疾病管理暂行规定》(泸市劳险〔2000〕26号)即行废止。
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